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Majeure 75. Renaissance de la clinique

La clinique est morte, vive la clinique !
La médecine clinique fut longtemps considérée comme morte. On la croyait disparue dans l’émergence technologique des I.A. et des big data. Mais ses meurtriers ont oublié que la clinique est une pratique théorique qui se différencie dans le regard et la décision de chaque médecin comme de chaque patient. La clinique ne s’est-elle pas dès lors transformée au gré du temps et des technologies ? C’est ce que l’article interroge. Mais dès lors qu’elle renaît, quelles pourraient être ses perspectives d’avenir ? Produisant des observations, des décisions thérapeutiques et des résultats de traitement, la clinique fournit une masse de données au système de santé. Elle représente une source inestimable de big data pour la médecine. Elle ouvre la voie pour intégrer les I.A. à la décision. Mais c’est l’autogestion de ces données par la relation clinique qui doit pouvoir dessiner les perspectives éthiques et politiques d’une médecine garantissant les biens communs dans l’avancée technologique actuelle.

Clinical medicine
is dead, long live
the clinical !
Clinical medicine was long considered dead. It was thought to have disappeared in the technological emergence of A.I. and big data. But its murderers have forgotten that the clinical is a theoretical practice that differs in the look and decision of each doctor and each patient. Has the clinical not changed with time and technology? This is what the article questions. Now it is born again, what could be its future prospects? Producing observations, therapeutic decisions and treatment results, the clinical provides a mass of data to the health system. It represents an invaluable source of big data for medicine. It paves the way for the integration of A.I. into the decision. But it is the self-management of these data by the clinical relation which must be in a position to draw the ethical and political perspectives for a medicine guaranteeing the common good in the current technological advance.

Le hasard clinique ou la crise de la rationalité médicale
L’application médicale de la loi des grands nombres a longtemps effrayé les cliniciens pour sa potentialité à réduire le médecin à n’être « qu’une machine arithmétique » et le patient à n’être « qu’un individu pathologique moyen ». Les enjeux de la prise de décision clinique, qui répondent depuis le xixe siècle à une double exigence de soin et de connaissance ont ainsi engendré une crise de la rationalité médicale. La médecine clinique, en s’efforçant de rendre le hasard positif, a ainsi opposé l’art à la science. En considérant ce conflit dans l’histoire longue de la médecine, cet article en vient à questionner la numérisation de la décision médicale effectuée au moyen de l’I.A. et des big data, d’un point de vue épistémologique comme éthique.

Clinical probabilities or the crisis of medical rationality
The medical application of the law of large numbers has long frightened clinicians for its potential to reduce the physician to be “just an arithmetic machine” and the patient to be “only an average pathological individual”. The issues of clinical decision-making that have responded since the 19th century to a dual requirement of care and knowledge have thus generated a crisis of medical rationality. Clinical medicine, by striving to render chance positive, has thus opposed art to science. By considering this conflict in the long history of medicine, the article comes to question the digitization of the medical decision made by means of A.I. and big data, from an epistemological as well as ethical point of view.

La technique qui donne confiance
L’exemple de
l’imagerie médicale
Faut-il craindre la technique comme un monstre qui dévorerait notre être et qui nous éloignerait du souci de nous-mêmes, en nous réduisant à ne plus être que ses objets ? Faut-il la craindre tout particulièrement pour la médecine qui se donne en confiance aux appareils et aux calculs, sans toujours imaginer à quelle opération de réduction, elle risque, ce faisant, de livrer malades et maladies ? Mais la technique n’est-elle pas d’abord un geste de notre part, un geste provisoire que nous faisons vers nous-mêmes, aussi maladroit puisse-t-il paraître ? Ce geste, l’avons-nous achevé ? Sommes-nous sûrs du sens et de la suite que nous voulons lui donner ? Parmi tous les lieux de technique en médecine qui appellent à réenvisager ces questions, il y en a un emblématique, celui de l’imagerie cérébrale, avec sa prétention à dire notre intimité, sa réalité de faiseuse d’images et notre jouissance à en nourrir notre imaginaire. Devons-nous être dupes ? Ne pouvons-nous voir la technique comme un moyen, non de nous figer, mais de nous chercher et de nous dépasser ? Un moyen de nous révéler, une confiance que nous nous donnons pour cette entreprise ?

The technique that builds confidence
The example
of medical imaging
Should we fear technique as a monster that devours our being and moves us away from our concern for ourselves, reducing ourselves to be nothing more than its objects? Should we fear it especially in the case of medicine, when it puts its trust in devices and calculations, without always imagining which operation of reduction it risks, doing so, to impose upon patients and diseases? But is not the technique first of all a gesture on our part, a temporary gesture that we make towards ourselves, as awkward as it may seem? This gesture, did we finish it? Are we confident about the meaning and the result we want to give it? Among all the places of technical medicine that call for a re-examination of these questions, there is one emblematic domain, that of brain imaging, with its claim to map our intimacy, its image-making reality, and our enjoyment to nourish our imagination with such representations. Should we be fooled? Can we not see technique as a means, not to freeze ourselves, but to seek and overcome ourselves? A way to reveal ourselves, a confidence we give ourselves for this company?

De la médecine personnalisée
à l’exposomique
Environnement et santé
à l’ère des big data
Depuis une vingtaine d’années, le concept de « médecine personnalisée » désigne la possibilité d’adapter finement les diagnostics et thérapies au profil biologique, en particulier génétique, de chaque patient·e. L’article traite d’un aspect spécifique de la médecine personnalisée, celui du statut qu’y acquiert « l’environnement ». Il est unanimement admis que les gènes n’expliquent qu’un faible pourcentage des phénotypes pathologiques, l’environnement en constituant le principal facteur explicatif. Les efforts pour identifier et caractériser ces facteurs environnementaux sont aujourd’hui rassemblés sous une nouvelle étiquette, l’exposomique. Elle connaît deux orientations. L’une conduit à une vision industrielle, orientée vers la recherche de cibles susceptibles d’intervention technique. L’autre vise la critique des choix politiques et sociaux en matière de santé publique. L’article porte sur cette croisée des chemins dans la manière d’appréhender les rapports entre santé et environnement.

From personalized medicine
to exposomics
Environment and health in the era of
big data
For about twenty years, the concept of “personalized medicine” refers to the possibility of fine-tuning diagnoses and therapies to the biological (in particular genetic) profile of each patient. The article deals with a specific aspect of personalized medicine, that of the status of the environment. It is widely accepted that genes account for only a small percentage of pathological phenotypes, while the environment remains the main explanatory factor. Efforts to identify and characterize these environmental factors are today brought together under a new label, the exposomic. It follows two directions. One leads to an industrial vision, oriented towards the search for targets susceptible of technical intervention. The other aims towards a critique of political and social choices in public health. The article focuses on this crossroads in the way of understanding the relationship between health and environment.

La mort aux trousses
Médecine personnalisée et maintenance prédictive, trousse médicale
et trousse à outils
Dans le milieu aéronautique, il n’est pas impossible qu’un jour la médecine personnalisée soit utilisée pour évaluer la fiabilité des pilotes. La maintenance prédictive, sa sœur jumelle dans l’univers des objets, repose déjà sur le recueil et le traitement des données multiples des avions et des organisations. Médecine personnalisée et maintenance prédictive apparaissent comme des pratiques sociales participant à un double mouvement de rationalisation technique : celui du social entendu comme résultat d’une construction de soi et des autres, et celui du monde vécu sous l’effet de la « désintégrité » des humains. Le facteur humain deviendrait-il alors le critère dominant d’une société sécurisée ?

Prevention kits
Personalized medicine and predictive maintenance, medical kit and toolkit
In the aviation industry, it is not impossible that one day personalized medicine will be used to assess the reliability of pilots. Predictive maintenance, its twin sister in the world of objects, is already based on the collection and processing of multiple data of aircrafts and organizations. Personalized medicine and predictive maintenance appear as social practices participating in a double movement of technical rationalization: that of the social understood as a result of a construction of oneself and others, and that of the lived world under the effect of the « disintegrity » of humans. Would the human factor then become the dominant criterion of a secure society?

La neuronisation
de la psychiatrie
Éternel retour du mythe ?
La crise structurelle de la psychiatrie questionne aujourd’hui le modèle médical dans son ensemble. Premier poste de dépense de l’assurance maladie, les techniques de soins psychiatriques, soins de la subjectivité malade, sont-elles destinées à être numérisées ? L’influence étasunienne, vecteur d’un retour de la neuropsychiatrie, tend à le laisser croire. À partir des constats observés au fil de l’histoire de la psychiatrie française, nous interrogerons cette tendance, ses fantasmes et réalités, pour préciser les conditions d’une appropriation des technologies qui améliore le service médico-psychiatrique individuel et collectif.

The neuronization of psychiatry
Eternal return of the myth ?
The structural crisis of psychiatry today questions the medical model as a whole. First item of expenditure of the Health System, the techniques of psychiatric care, aimed towards the patient subjectivity, may be on the way to be digitized? The US influence, vector of a return of the neuropsychiatry, pushes in this direction. Based on the findings observed over the history of french psychiatry, this paper will examine this trend, its fantasies and realities, to clarify the conditions of an appropriation of technologies that improves the individual and collective medico-psychiatric service.

Evidence-Based Medicine
et expertise clinique
L’Evidence-Based Medicine (EBM) est définie comme « l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient ». L’EBM met en œuvre des standards de qualité du plus haut niveau par le tri actif de toutes les études cliniques disponibles. D’un côté, elle remet en question le fondement des savoirs pratiques basé sur l’intuition, l’expérience clinique et le mécanisme des maladies. D’un autre, elle refuse l’autorité des experts et leurs recommandations. Si l’intention de l’EBM d’améliorer la pratique clinique est louable, elle ne peut résoudre la question cruciale de l’expertise clinique. En se concentrant sur les études cliniques, l’EBM oublie que le savoir clinique nécessite de rassembler plusieurs formes de savoirs. Dès lors, il manque à l’EBM une connaissance tacite, non formalisable, qu’elle rejette pour son absence supposée d’objectivité. L’expertise clinique comme incorporation de gestes à la fois intellectuels et techniques nécessite un travail de synthèse entre les connaissances implicites et explicites afin de revenir à son but : le soin au patient dans sa particularité.

Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise
Evidence-Based Medicine (EBM) is defined as “the conscientious and judicious use of the best current data of clinical research in the personalized care of each patient”. EBM implements quality standards of the highest level by active sorting of all available clinical studies. On the one hand, it challenges the foundation of practical knowledge based on intuition, clinical experience and the mechanism of disease. On the other hand, it refuses the authority of the experts and their recommendations. While EBM’s intention to improve clinical practice is commendable, it cannot solve the crucial question of clinical expertise. By focusing on clinical studies, the EBM forgets that clinical knowledge requires bringing together several forms of knowledge. Therefore, the EBM lacks a tacit, non-formalizable knowledge, which it rejects for its supposed lack of objectivity. Clinical expertise as an incorporation of both intellectual and technical gestures requires a synthesis between implicit and explicit knowledge in order to return to its purpose: the care of the patient in his particularity.

De la vision médiate en clinique : l’échostéthoscopie

De la vision médiate en clinique
L’échostéthoscopie
La clinique est ce rapport singulier d’un malade qui se plaint et d’un médecin qui l’écoute, pour le soulager, le guérir. Mais elle traverse une période de crise. On annonce même sa mort prochaine ! Étrangement, des progrès technologiques viennent aujourd’hui à son aide, l’incitant à rebondir. Deux cents ans après le stéthoscope, la vision médiate par échographie portable devient réalité et entre en scène pour sonder le corps malade « à son chevet ». Ce visible virtuel émanant de l’examen clinique se fait ainsi visible pour le clinicien, les médecins et malades en général, parce que les images peuvent se partager. C’est pour le clinicien prendre possession d’un espace jusque-là imperméable : la vision ne connaît plus d’interdit, mais n’affirme sa puissance que si elle pénétrée par une belle clinique.

Mediated vision
in the clinical gaze
Echostethoscopy
The clinical relation is the singular encounter between a patient who complains and a doctor who listens, in order to relieve and cure. But it is going through a period of crisis. One even announces his impending death! Strangely, technological advances are now coming to its rescue, prompting it to bounce back. Two hundred years after the stethoscope, the mediated vision by portable ultrasound becomes reality and enters the stage to probe the sick body “at his bedside”. This virtual visible from the clinical examination becomes thus visible to the clinician, doctors and patients in general, because the images can be shared. That means for the clinician to take possession of space that was impermeable until there: the vision penetrates beyond old barriers, but it will only assert its full power if it is permeated by a clinical relation restored to its true beauty.